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★★初診　肌　総合　問診票★★

肌治療の総合問診票です。

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あなたのお悩み□にレ点をつけてください。2 つ以上ある方は治療優先順位を書いてください。 （ ）内に部位をご記入ください。例）顔・お腹
同意３　注意事項　1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け（白斑）がおこる可能性がありますので必ずSPF20以上の日焼け止めを使用して下さい。　2.パッチテスト（48H）で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。（発赤、腫脹　皮膚の剥離、白斑）その場合、直ぐに使用を中止して下さい。
相談料　3,150円をお支払い又は決済してください。　　振込口座:三菱東京UFJ銀行　東京営業部　普通　4770527　パレスクリニック　ハルヤマキイチ　又は、クレジットカード（Paypal)　　
性別
質問2：他院（クリニック・エステ等）での治療経験はございますか？
質問6：現在、服用中の薬はありますか？
質問8：薬のアレルギーはありますか？
質問9：現在、何か病気で通院されていますか？

送信ありがとうございました

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